Vestido y desvestido de la persona con daño cerebral

Fiel a nuestro principio “cuidar activando” tu objetivo siempre debe ser ayudar a tu ser querido lo mínimo posible y a la vez lo máximo imprescindible. Esta regla de oro nos lleva a una serie de pautas básicas:

Intenta incluir a tu familiar en las decisiones, siempre cuando sea posible! En este caso pide le que él/la elige la ropa, mostrándole si hace falta las diferentes prendas a elegir y dándole tiempo para responder.

Es mas fácil poner(se) ropa cómoda y menos apretada. Un pantalón tipo chandal tiene la ventaja de no tener cremallera ni botones y es lo mas fácil para subir y bajar. Un jersey o una sudadera suelen ser mejor elección que una camisa, que es mas rígida y exige mas movilidad del paciente. 

Si tienes que comprar zapatos nuevos, elige un modelo con cierre de velcro, con una suela flexible  y que se puede abrir mucho. De esta manera será mas fácil para el mismo paciente pero también para ti, sobre todo si tal vez hay que poner una férula dentro del zapato. Es recomendable comprar media talla mas grande y si se puede quitar la suela interior mejor, por si conviene quitarla para llevar una férula. Tampoco se debe comprar demasiado grande el zapato, porque la persona con daño cerebral necesita que el zapato le aporta estabilidad y una información clara y por eso tiene que ser bien ajustable a sus pies. 

Tanto si tú le vistes o si ya se puede vestir solo tu ser querido, siempre hay que vestir primero el lado más afecto y después el lado “sano”. Para desvestir es al revés, primero quitar la manga o la pernera del lado “sano” y después del lado mas afecto. 

Tómate tiempo y déjale mucho tiempo a tu ser querido para que pueda colaborar al máximo dentro de lo actual posible. Suena como un topicazo de los más comunes y seguramente ya tenias que darte cuenta que todo va mucho mas lento, de lo que te podías imaginar. Pero es un consejo muy importante, que te quiero dar. Seguramente con un poco de rutina llegaras a vestir a tu familiar dentro de 5 ó 10 minutos, pero vas a necesitar siempre mucha fuerza y mucha paciencia y muy probablemente siempre lo vas a tener que ejecutar tú esta tarea. En cambio si avisas lo que vas a hacer ANTES de hacerlo y le das a tu ser querido el tiempo suficiente para entender y reaccionar, por muy poco que pueda, va a intentar a ayudarte. 

Si tú y todos los que realicen esta tarea lo hacen de la misma manera, ayudáis muchísimo, que la persona afecta se acostumbre y aprenda esta rutina de forma correcta. De esta introducción vamos a la práctica en las siguientes entradas:

1. vestido de la persona con daño cerebral - con ayuda

2. vestido y desvestido activa

5. Sentado en la silla

Es recomendable movilizar a tu familiar en una silla cuando antes, aunque sea para poco tiempo y aportándole mucho apoyo y seguridad.

http://slideplayer.de/slide/859254/ 

Los puntos clave son:

• Sentar a la persona lo más posible al fondo del asiento.
• Las plantas de los dos pies están apoyados en el suelo. Si hace falta poner algo duro debajo de los pies, como una tabla de madera, un taburete bajo. Debe de ser algo duro para dar una información clara al paciente. 
• Elegir una silla con reposabrazos, asiento plano - no inclinado, un poco pero no demasiado acolchado. Se trata otra vez de dar informaciones claras y transmitir seguridad.
• Tobillos, rodillas y caderas están aproximadamente en 90º de flexión.
• En el caso de una hemiparesia, el brazo afecto esta colocado encima de una mesa, de modo que todo el antebrazo - incluyendo el codo - esté apoyado encima de la mesa. Por eso la mesa tiene que estar posicionado muy cerca a la silla. 
• Con cojines y toallas se puede hacer todas las adaptaciones necesarias, para que tu ser querido se siente seguro y cómodo. 

Si el apoyo del brazo (cojín o toalla) se mueve con cada movimiento y existe peligro, que el brazo se caiga de la mesa, se puede poner una malla antideslizante en la mesa, es decir debajo del cojín/ de la toalla. Las conoces seguramente y sabes que las puedes encontrar en cualquier tienda de complementos de hogar o “todo a cien”. Es un artículo barato, que se puede convertir en tu gran aliado en muchas situaciones, como verás.

www.complementos-sondika.com/gestion/archivos/sondik%20003.JPG 

La siguiente imagen nos muestra una alternativa, si no es posible acercar la mesa lo suficiente. Se ve que los reposabrazos son demasiado largos y altos y no entran debajo de la mesa, por lo cual no se puede sentar a la persona hasta el fondo de la silla, para que así el respaldo le sirva de buen apoyo y a la vez poder tener la mesa cerca para colocar el brazo afecto y ejecutar alguna actividad como comer o escribir. En este caso un cojín bastante firme apoya la espalda, rellenando todo el espacio entre espalda y respaldo. La otra almohada ayuda a apoyar el brazo y da una limitación y estabilidad hacia delante.

Observa también, que la toalla, que apoya el brazo forma un rulo debajo de la mano para acomodarla en su posición funcional. Esta posición funcional no es, como se puede pensar una mano totalmente plano encima de la mesa, sino hay una ligera flexión dorsal en la muñeca y también una ligera flexión en los dedos.

http://www.pqsg.de/grafiken/hintergrund/standard-sitzen-am-tisch-big.jpg

4. Sentado en la cama

Mientras las anteriores posturas son sobre todo importantes para la persona muy afectada y en la fase aguda, quiero presentar a continuación una alternativa para un paciente, ya algo más activo y orientado. Esta posición no debe ser la habitual, ni debe pasar una persona mucho tiempo en ella. Es recomendable, combinarla con una actividad concreta: Lavarse/le la cara, cepillarse/le los dientes, comer, leer… 

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Las piernas están separadas, sin forzar, El tronco está casi en la vertical, el culo es el punto más bajo y más atrás. Es importante, que el tronco esté erguido y la flexión se hace realmente en las caderas y no en la columna vertebral. Una toalla formando un rulo se encuentra delante de los isquiones y sirve de "freno" para el culo. Así el paciente no tiene la sensación de ir deslizándose hacia el pie de la cama. Unos cojines gruesos dan apoyo al brazo y la mano afectos y aportan a la vez estabilidad. La mano  debe estar colocada un poco más alta que el codo.

Puede ser recomendable, poner también unos cojines en el lado no afecto, por razones de simetría, para descargar también el otro hombro y estabilizar más el tronco:

http://www.altmark-klinikum.de/fileadmin/inhalte/downloads/Flyer/Broschuere_Physiotherapie_2012_0905_Schlaganfall_zurueck_in_den_Alltag.pdf

Se puede apoyar los pies con un cojín, con la idea, de evitar el desarrollo de un pie equino, pero yo recomiendo solo hacerlo a ratos. En ningún caso se debe poner un apoyo duro, porque provoca un aumento del tono en los gemelos!  

Es una postura activa, para poco tiempo, por lo cual la cabeza se debe poder mover libremente y no necesita apoyo de cojín. La sedestación en la cama durante demasiado tiempo provoca rigidez y dolores. Por eso es preferible movilizar la persona en una silla, siempre cuando sea posible (vea más adelante).

3. Decúbito supino - "boca arriba"

IMPORTANTE: Ésta postura no es la preferible, porque aporta poco valor terapéutico. Hasta que es perjudicial al menos la manera que se puede observar habitualmente en los hospitales o residencias. Porque es tan frecuente encontrar éstas situaciones, permítame explicar un poco más detalladamente los fallos y posibles consecuencias. Pongo primero dos imágenes como ejemplos de cómo NO se debe posicionar nunca al paciente:

http://www.news.de/gesundheit/855067331/so-vermeiden-sie-offene-wunden/1/

La cama nunca debe llevar el triangulo de agarre, porque favorece hacer demasiada compensación y fuerza con la mano “sana”. Eso lleva a un aumento de tono muscular  patológico  y el desarrollo o aumento de espasticidad en el lado afecto. Más posibilidades de compensación con el lado bueno, menos necesidad para  el lado afecto de activarse! Es uno de los principios del concepto Bobath.

http://www.fotogeriatria.net/images/FISIO/Image503.JPG

Esta postura se ha de evitar estrictamente, porque provoca patrones de movimiento y posturas patológicas, dolores del hombro, de la espalda y de las caderas. Aparte puede causar rigidez y obstruye la respiración. Debido a su lesión los pacientes suelen tener una imagen confusa de su cuerpo y esta postura les da la sensación de ir deslizándose hacia abajo. Lógicamente empiezan a moverse inquietos, empujando con el pie/los pies contra el pie de la cama.

A continuación quiero mostrar alternativas menos perjudiciales para el paciente

Decúbito supino – boca arriba – correcto

http://slideplayer.de/slide/859254/

En el lado afecto necesitamos tener espacio suficiente para colocar cojines etc para posicionar bien el brazo y la mano. En esta imagen hay una almohada debajo de la cabeza. Todo el brazo parético incluido la mano y el hombro están posicionados encima de otro cojín. Hay que sujetar bien el brazo  y a la vez (!) el hombro y nunca estirar del brazo!

La mano está abierta o también se puede colocar un objeto solido (botellita de agua vacia) en la mano, sin forzar la apertura de la mano. Es mejor no poner nada blando en la mano (peluche, toallita), como se solía hacer, porque no da una información clara al paciente y va a causar un aumento patológico del tono flexor  de la mano, porque el paciente tiene la sensación de tener que agarrar el objeto. La espalda está recta. Si la cadera del lado parético se encuentra girada hacía atrás, se coloca un cojín bastante plano debajo o se puede tal vez aprovechar parte del mismo cojín que está apoyando el brazo. La pierna debe estar en posición neutra, es decir sin girar ni más hacia fuera ni hacia dentro. 

En la siguiente imagen se ve otra buena propuesta:

http://davidaso.fisioterapiasinred.com/2012/07/paciente-encamado-tras-dano-cerebral-adquirido.htm

Aquí son dos almohadas formando una “V”, que apoyan la cabeza y los hombros. Es importante que la almohada superior se encuentre debajo del hombro afecto. Se ve que la cadera tiene un pequeño apoyo mediante una toalla plegada. El brazo tiene que estar en pleno contacto con la superficie de apoyo (colchón). Una toalla formando un rulo firme coloca mano y muñeca (sin apretar los dedos) en la postura funcional (mejor que una mano y la

muñeca totalmente plano!!) Con la ayuda de dos toallas se consigue posicionar la pierna en posición media.

Nota: Estas posturas se puede utilizar siempre cuando el familiar se encuentre cómodo con ellos. Sobre todo en la primera fase es esencial transmitirle la máxima sensación de seguridad y simetría. Al final de haberle acomodado en una postura, pregunte siempre si esté cómodo y observa su cara u otras reacciones del cuerpo que te pueden guiar donde hace falta un ajuste.

2. Decúbito lateral sobre el lado sano - es una buena postura de descanso

La cabeza necesita un buen apoyo, lo suficientemente alto para que la persona puede ver su entorno. La espalda esta recta, la pierna “sana” esta estirada, el tronco esta ligeramente inclinado hacia delante y apoyado por un cojín para tener mas comodidad y no estar apoyando justo encima de la cadera (trocánter). La pierna afecta descansa en flexión encima de un cojín muy grueso con cadera y rodilla en flexión. ¡Es muy importante que el pie izquierdo también este bien apoyado encima del cojín! Lleva también el brazo pléjico un poco hacia delante y colócalo encima de un cojín grueso delante del tronco.

Imagen: © Claudia Niemann

(Las imágenes son del script del seminario “Lagern, aber wie”, de Claudia Niemann, Alemania. http://www.kinaesthetik-bewegungslehre.de/lagern.html)

1. Decúbito lateral sobre el lado afecto

El concepto Bobath considera el posicionamiento adecuado en decúbito lateral sobre el lado afecto (es en el caso de una hemiplejía el lado de la pierna o del brazo afectado por la paresia) porque es el más favorable. A continuación unos ejemplos: Se puede ver que la pierna afecta (aquí la derecha) está estirada en la cadera y tiene una ligera flexión de la rodilla. Pon tus manos debajo de la cadera y sácala un poco hacia atrás, para que la persona no esté apoyando justo encima del hueso más prominente de la cadera (trocánter). 

Imagen: © Claudia Niemann

La espalda está recta y apoyada (importante!) en este caso  por un cojín/rulo tipo serpiente que sirve a la vez como apoyo para la cabeza. Este cojín es más duro y mantiene mejor su posición que una almohada habitual. (Puede preguntar en tiendas especializadas en maternidad p.e.) Se puede utilizar como alternativa un edredón, formando un rulo firme. La otra pierna descansa con rodilla y cadera en flexión sobre un cojín muy grueso  o un edredón plegado.

Al brazo pléjico, hay que llevarle muy cautelosamente desde el hombro hacia delante. ¡NUNCA! tirar del brazo, sino mover el hombro, pon una mano debajo del omóplato y llevar así el brazo hacia delante. De esta manera toda la caja torácica gira un poco hacia delante, y el peso no está encima del hombro, un detalle muy importante para evitar un “hombro doloroso”! La palma de la 

mano mira hacia arriba.  


Imagen: http://henryschein-med.de/default.lss&ka=03&po=72&ag=12&ar=1300_15351&bz=Lagerungs-Set%20nach%20Bobath 

Aquí la versión con almohadas y un edredón plegado.

Imagen: © Claudia Niemann

En ésta imagen se ve una buena alternativa para el brazo afecto, también con el cojín “serpiente” o si no con un edredón/nórdico en forma de rulo.

Las imagenes marcados con ©Claudia Niemann son del script del curso "Lagern, aber wie", vea también http://kinaesthetik-bewegungslehre.de/index.html

Posicionamiento, posturas de descanso

Posturas en la cama, unas informaciones básicas

Es esencial cambiar a menudo las posturas en la cama tanto para evitar dolores musculares como para prevenir úlceras por presión. 

http://www.medulardigital.com/?act=dnews&s=24&n=5563

http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2009000400006

A una persona postrada en la cama se recomienda cambiarla de postura mínimo cada dos horas. Para realizar y sentir la importancia de una postura cómoda, te invito hacer este pequeño experimento cuando te acuestas esta noche: Túmbate en la cama boca arriba, a continuación ponte de lado y quédate de lado, sin corregir ni cambiar de postura durante dos minutos. Sigue de lado pero acomódate ahora bien intentando contar cuantos pequeños cambios y ajustes han sido necesarios hasta que hayas encontrado tu posición de relax. Después vuelves boca arriba y observas otra vez cuantos movimientos has hecho hasta quedarte cómodo.

Una persona afectada severamente de una lesión neurológica probablemente no puede hacer estos pequeños ajustes y está damnificado quedarse inmóvil hasta que alguien le cambie de postura y a que esta persona sepa y tenga la paciencia de acomodarle realmente bien. Por eso me importa tanto este tema, pero también porque una postura incomoda provoca tensiones, contracturas y un aumento patológico del tono muscular, comúnmente llamado espasticidad.

La postura en la cama juega un papel importante en la recuperación y le da mucha información al paciente, sobre todo en la fase aguda. Le puede ayudar a recibir información adecuada de su entorno y a recuperar la orientación tanto espacial como la del propio cuerpo. O por lo contrario le puede perjudicar, creando aún más confusión, dolores, contracturas y úlceras.  Propongo las siguientes posiciones:

1. decúbito lateral sobre el lado afecto
2. decúbito lateral sobre el lado sano
3. decúbito supino - boca arriba
4. sentado en la cama